医疗保险报销的费用有哪些？医保报销流程是什么？本文为您全面解答！

医疗保险报销哪些费用？医保报销流程是什么？本文为您全面解答！下面随新社通小编一起来了解医疗保险报销的详情。

在当今社会，医疗保险已成为维护健康的重要支柱。然而，医疗保险的涵盖并不全面，只有深入理解其报销政策、适用范围和操作流程，我们才能有效利用这一福利体系。接下来，本文将详解医保的关键报销事项，帮助您准确掌握并运用医疗保险。

一、确定自己的医保类型？

我国的医疗保险主要分为职工医疗保险和居民医疗保险两大类型，两者在保障内容上有所不同。

参保人群差异

职工医保主要面向有稳定职业的个体，涵盖正式员工和灵活就业人员。不论是在本地还是外地工作，雇主都需为其职工缴纳当地的职工医保。

对于居民医保，则主要针对无固定职业的本地居民，如家庭主妇、退休人员、学生及农民等，这部分人群需要自行缴纳当地的居民医保费用。

缴费方法不同

职工医保是强制性的，雇主和员工需要按照既定比例共同缴纳。例如，在上海，职工个人需要支付工资的2%，单位则需支付10%。

而居民医保则是自愿性质的，通常每年缴纳一次，且金额相对较低。

资金用途区别

职工医保中个人缴费部分会进入个人账户，而单位缴费的大部分则进入统筹账户，由国家统一管理和使用，用于参保者的医疗报销。居民医保则没有个人账户，所有资金都汇入统筹账户。

报销福利不同

职工医保的报销率和额度通常高于居民医保。例如，在三级医院住院的费用，职工医保可能报销85%，而居民医保的报销率可能只有60%。

此外，职工医保在缴费满一定年限后，如25年，退休人员可以享受终身医保，而居民医保则需每年续缴，缺少长期保障。

二、医保主要提供哪些保障？

医保主要包括三方面的保障：基本医疗保险报销、大病医保和医疗救助政策。

基本医疗保险报销

参保人在指定医疗机构就医时，医保支付范围内的费用，在满足起付线后，可以按一定比例得到报销。

例如，在起付线为1500元的城市，如果报销率为85%，则超出1500元的部分将按85%的比例报销。

大病医保

针对某些高额医疗费用，提供二次报销或限额补助，通常适用于重大疾病如癌症、白血病等。

医保救助政策

为特殊困难群体提供医保救助，如极贫人员、社会散居孤儿和重点困难儿童，他们可以享受到100%的全额救助，无上限。

三、如何进行医保报销？

医保报销的关键在于医疗费用是否符合医保的“三大目录”：药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。

药品目录

甲类药品：临床必需，效果显著且价格合理的药品，可以全额报销。

乙类药品：效果良好但价格较高的药品，患者需要先支付一定比例，剩余部分按规定比例报销。

例如，某城市的乙类药品自付比例为20%，药品费用为6000元，则患者需自付1200元，余额按医保比例报销。

诊疗项目目录

包括各种诊断、检查和手术项目，不包括挂号费、病历本费以及美容、健身项目等。如CT检查，个人需自负20%的费用，余下部分由医保报销。

医疗服务设施目录

包括必需的基础服务开销，如病床费。特殊服务项目，如紧急救护车费、陪护费和娱乐费等，则不在报销范围内。

报销过程中的关键概念

包括起付线、报销比例和封顶线，这些因素共同决定了报销的金额。

起付线是指医保基金开始支付的最低费用标准，即患者首先需要自付的费用。超过此标准的费用部分将按比例报销。

报销比例是医保对符合政策内费用的报销比率。封顶线是医保在一年内能报销的最大金额限制。

报销计算公式：

医保报销金额=（总医疗费用-起付线-自费部分-自付部分）*报销比例

案例演示：

假设张三在一家三级医院的治疗费用达到20万元，其中甲类药品10万元，乙类药品6万元（自付比例20%），丙类药品2万元。当地起付线为1300元，医保报销比例为85%。

张三个人需要自付乙类药品费用：60000元*20%=12000元

丙类药品费用：20000元

经过医保报销后的费用为：（10万元+4.8万元+2万元-0.13万元）*85%=141700元

以上就是医疗保险报销的全部内容，欢迎关注/下载新社通app解锁更多社保/五险一金专业资讯。